CUESTIONARIO CLÍNICO (ODONTOLOGÍA)
| DOCTOR: |
| PACIENTE: |
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EDAD:
FECHA:
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1) Lugar de nacimiento:
2) Residencia actual o lugar en donde vive:
3) Motivo del estudio:
4) ¿Tiene alguna enfermedad sistémica o de tipo general?
5) ¿Hizo algún tratamiento previo?
6) ¿Qué sintomatología presenta?
7) ¿Cuándo apareció el primer signo o síntoma?
8) ¿Cómo empezó de un día para otro o después de algún tratamiento?
9) ¿Cómo fue su evolución rápida o lenta?
10) ¿Luego de aparecer el signo o síntoma desapareció por un tiempo para volver a aparecer?
11) ¿El dolor o molestia es continuo o intermitente?
| 12) ¿Hay deformación en la cara? |
13) ¿Hay alteración intraoral? |
| 14) ¿Hay fistulas intra/extrabucal? |
15) ¿Presenta dientes con movilidad? |
| 16) ¿Hay algún mal sabor o mal olor en la boca? |
